当院を受診したことはありますか有無

「有」の場合：診察券番号

氏名【必須】

ふりがな【必須】

生年月日（西暦）【必須】

年齢

性別男女

保護者の氏名（患者が未成年の場合）

本人を除く同居家族の数

同居家族に、コロナ療養中の方はいますか？
いる場合は、誰が？どこのクリニックで？診断されましたか。

それはいつですか？

学校や職場でコロナ患者が発生し、濃厚接触者と言われていますか？
いる場合は、どこですか？

最後に接触したのはいつですか？

郵便番号【必須】

住所【必須】

来院時の車のメーカー・車種・色・ナンバー4ケタ

連絡先（携帯）【必須】

体温【必須】

身長

体重【必須】

勤務先・学校・こども園の名称

今回の症状が出はじめた日をご記入ください【必須】

今回の症状の経過をご記入ください【必須】

新型コロナワクチンの接種歴未1回2回3回4回

直近の新型コロナウイルスワクチン接種年月日（不明の場合は空欄で構いません）

直近に接種した新型コロナウイルスワクチン不明ファイザーモデルナアストラゼネカノババックス

受診者がお子様の場合、お薬の種類の希望はありますか？シロップ粉錠剤おまかせ

　以下にあてはまる方はチェックを付けてください悪性腫瘍慢性呼吸器疾患慢性腎臓病心血管疾患脳血管疾患喫煙高血圧糖尿病脂質異常症肥満BMI30以上免疫不全が有る（抗がん剤や免疫抑制剤使用中など）妊娠中65歳以上

画像添付【必須】　※健康保険証のアップロードをお願い致します

画像添付　※（あれば）こども医療費受給者証のアップロードをお願い致します